FORMULAIRE DE DEMANDE ESTA

*Veuillez fournir toutes les réponses en anglais.
Saisissez toutes les informations exactement comme elles figurent sur votre passeport.
INFORMATIONS GÉNÉRALES

Non    Oui
Alias
  

Homme    Femme
INFORMATIONS CONTACT
MÉDIAS SOCIAUX (FACULTATIF)
Veuillez indiquer les renseignements relatifs à votre présence en ligne.
  
INFORMATIONS PARENTS
INFORMATIONS PASSPORT

Formats acceptés : JPG, PNG ou PDF (5 Mo maximum)
Veuillez télécharger la page biographique de votre passeport comme indiqué sur l'exemple d'image du passeport, assurez-vous que toute la page biographique du passeport est capturée, que le code horizontal (mrz) est contenu dans toute la largeur de la photo et que la photo est claire et non floue.
Exemple de passeport

Formats acceptés : JPG/JPEG, PNG (5 Mo maximum)
Veuillez télécharger votre selfie, visage entier, tête et épaules uniquement. Utilisez une photo en couleur sur fond uni, sans lunettes de soleil, chapeau ni masque. Pas de filtres ni de retouches importantes.
Exemple de selfie
Veuillez vous assurer que le selfie n'est pas une copie de la photo du passeport. Si vous soumettez la même photo, la demande pourrait être annulée.

Si vous faites la demande au nom de quelqu'un d'autre, assurez-vous que le selfie est une photo du titulaire du passeport.

Non   Oui  
  

Non   Oui  
  

Non   Oui  
  
Vous avez indiqué que vous n'êtes pas citoyen ou ressortissant de votre pays de naissance. Veuillez sélectionner dans la liste ci-dessous TOUS les énoncés qui s'appliquent à votre pays de naissance :
Je n'ai pas acquis la nationalité à la naissance ou n'ai jamais eu la nationalité du pays de naissance
J'ai renoncé à la nationalité du pays de naissance
Je n'ai pas vécu ou résidé dans le pays de naissance au cours des cinq dernières années
Je n'ai pas détenu de passeport ou carte nationale d'identité du pays de naissance au cours des cinq dernières années
Autre
ADHÉSION GE

Non    Oui
CONTACT D'URGENCE A L'INTERIEUR ET HORS DES USA
INFORMATIONS EMPLOYÉ

Non   Oui
QUESTIONS D'ÉLIGIBILITÉ
Informations sociale et médicale
1) Avez-vous un handicap physique ou mental ; ou êtes-vous toxicomane ou dépendant à certaines drogues ; ou avez-vous une des maladies suivantes (les maladies transmissibles sont spécifiées conformément à l'article 361 (b) de la loi de service de santé public) : *
  • Choléra
  • Diphtérie
  • La tuberculose, (infectieuse)
  • Peste
  • Variole
  • La fièvre jaune
  • Fièvres hémorragiques virales, incluant Ebola, Lassa, Marburg, Crimean-Congo
  • Maladie respiratoire aiguë avec possibilité de transmission à d'autres personnes et pouvant causer la mort.
Non    Oui
2) Avez-vous déjà été arrêté ou accusé d'un crime qui a occasionné des dommages à une propriété, ou porté préjudice à une autre personne ou une autorité gouvernementale ? *
Non    Oui
3) Avez-vous déjà violé la loi liée à la possession, l'usage ou la distribution de drogue illicite ? *
Non    Oui
4) Êtes-vous engagé ou avez-vous cherché à vous engager dans une activité terroriste, d'espionnage, de sabotage, ou de génocide ? *
Non    Oui
5) Avez-vous déjà commis une escroquerie ou menti à propos de vous ou d'une autre personne pour obtenir, ou aider à obtenir, un visa ou pour entrer aux États-Unis ? *
Non    Oui
6) Êtes-vous actuellement à la recherche d'un emploi aux États-Unis ou avez-vous déjà été employé aux États-Unis sans permission préalable du gouvernement des États-Unis ? *
Non    Oui
7) Vous a-t-on déjà refusé un visa pour les États-Unis pour lequel vous aviez postulé avec votre présent ou précédent passeport, ou vous a-t-on déjà refusé l'entrée aux États-Unis ou révoqué votre candidature pour l'autorisation d'entrée aux États-Unis ? *
Non    Oui
8) Êtes-vous déjà resté aux États-Unis plus longtemps que la période d'admission autorisée par le gouvernement des États-Unis ? *
Non    Oui
9) Avez-vous déjà voyagé, ou été en Irak, Syrie, Iran ou Soudan au ou après le 01 Mars 2011 ? *
Non    Oui
  
INFORMATIONS VOYAGE
Informations contact aux États-Unis

Non    Oui
Adresse aux États-Unis

Non   Oui  
Vérification *
À des fins de vérification, veuillez saisir à nouveau les informations suivantes, comme indiqué sur votre passeport.
Certificat
Je, le candidat, par la présente certifie avoir lu toutes les questions et déclarations sur cette candidature. Les réponses et informations que j'ai fournies dans cette candidature sont, à ma connaissance, vraies et correctes.
REMARQUE IMPORTANTE
Pour continuer, cliquez sur « Étape 3 : Paiement crypté et sécurisé » ci-dessous, cela vous redirigera vers la page de paiement. Vous pouvez choisir votre mode de paiement.
Les frais sont de USD $103.00, vous avez besoin d'une carte de crédit ou de débit pour effectuer le paiement.
Déclaration du demandeur
  • Je déclare que les informations que j'ai fournies dans cette demande ESTA sont véridiques, complètes et correctes.
  • J'ai lu et compris les conditions d'utilisation.
  • Je conviens qu'en tapant mon nom et en cliquant sur J'accepte, je signe électroniquement ma demande ESTA.
Pour signer, tapez votre nom tel qu'il apparaît sur votre passeport.
Etape 2 : Vérifier vos informations
Veuillez vérifier vos informations pour plus de précision avant de soumettre votre candidature. Si des informations manquent ou sont imprécises, veuillez les corriger. Sélectionnez « Étape 3 : Paiement crypté et sécurisé » si/quand toutes les informations sont correctes.
 

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